La rodilla es una articulación sinovial o diartrosis compuesta,
que conecta el fémur y la tibia en una articulación
bicondílea, así como el fémur y la rótula en una articulación
troclear (ginglimo). Es una articulación uniaxial porque
realiza un movimiento de flexo extensión en un eje
latero-lateral, pero como caso especial, la rodilla presenta
un segundo grado de libertad, que es la rotación sobre el
eje longitudinal de la pierna y sólo aparece cuando la rodilla
está flexionada.
Esta articulación es vulnerable a lesiones graves y al desarrollo
de artrosis, ya que las extremidades inferiores soportan
casi todo el peso del cuerpo.
La rodilla cuenta con cuatro ligamentos principales:
- Ligamento colateral medial (LCM), el cual se extiende a
lo largo de la parte interior de la rodilla evitando el valgo
forzado o en otras palabras que ésta se doble hacia adentro.
- Ligamento colateral lateral (LCL), el cual se extiende a
lo largo de la parte exterior de la rodilla evitando el varo
forzado o en otras palabras que ésta se doble hacia afuera.
- Ligamento cruzado anterior (LCA), se encuentra localizado
parte media de la rodilla y evita que la tibia se deslice
hacia anterior al fémur y brinda estabilidad rotacional a la
rodilla.
- Ligamento cruzado posterior (LCP), que trabaja junto con
el LCA y evita que la tibia se deslice hacia posterior por
debajo del fémur.
Los dos ligamentos cruzados limitan el movimiento de
rotación interna al aumentar su cruzamiento, cuando se intenta
realizar este movimiento, pero al realizar una rotación
externa, se pierde el entrecruzamiento de los haces e impide
restringir dicho movimiento.
Anatómicamente el ligamento cruzado anterior está formado
por dos haces funcionales como se demuestra en estudios
artroscópicos en fetos y cadáveres; el haz anteromedial,
más largo y más expuesto a los traumatismos y el haz posterolateral,
por detrás del anterior y por consiguiente, más
resistente a los traumatismos soportando rupturas parciales.
El LCA tiene una longitud promedio de 32 mm, su inserción
tibial es de 11 mm de ancho en promedio por 17 mm
en sentido anteroposterior. En relación con las estructuras
vecinas podemos señalar que el LCA se inserta en la tibia
7 mm por delante del LCP, y 7 mm lateral a la espina tibial
anterior.
Si analizamos la biomecánica del LCA, podemos observar
que es una estructura de suma importancia en el movimiento
y estabilidad de la rodilla, resistiendo la traslación
anterior de la tibia sobre el fémur y controlando la hiperextensión
de rodilla, secundariamente, ayuda a estabilizar las
rotaciones y los movimientos de varo y valgo. Si dividimos
el movimiento de la articulación desde el punto de extensión
hasta la fl exión en tres partes, podemos explicar que de 0°
a 30° promedio, el ligamento LCA se encuentra en tensión
y el posterior relajado; de 25° a 40° de fl exión (considerada
como posición de reposo en la rodilla), tanto el LCA como
el LCP muestran la misma tensión y entre los 90°-120°, el
LCA estaría relajado, excepto por sus fi bras anterosuperiores
que se encontrarían en tensión.
El mecanismo de lesión más frecuente del LCA es una
desaceleración brusca que implica una hiperextensión o un
deslizamiento posterior del fémur sobre la tibia, asociado
a valgo y rotación externa, esto debido a que el LCA es un
freno para la hiperextensión de la rodilla.
Las lesiones ligamentarias de rodilla ocurren en su
mayoría al realizar actividades deportivas principalmente
en el fútbol soccer, fútbol americano y en el esquí. De
los ligamentos, el que se lesiona con más frecuencia es el
LCA, con un estimado de 80,000 lesiones por año en Estados
Unidos de Norteamérica. Las estimaciones referidas
son muy variables, van desde una prevalencia en el daño
del LCA de 1 en 3,000 habitantes como lo mencionan en
un artículo publicado Fu y colaboradores, o cerca de
100,000 nuevos casos de daño al LCA por año publicado
Bachs y su grupo.
Las lesiones del LCA, frecuentemente, se asocian con
otras lesiones concomitantes, incluyendo desgarros en los
ligamentos colaterales y en los meniscos.
Para el diagnóstico clínico de una ruptura de LCA se utiliza
la prueba de Pivot-Shift (flexo extensión de la rodilla
aplicando a la misma vez una fuerza en valgo y en rotación
interna) como una herramienta útil y aceptada mundialmente
para valorar la estabilidad de la rodilla, por lo que una
prueba de Pivot-Shift negativa es un objetivo importante en
las técnicas de reconstrucción del LCA.
La decisión de reparar o reconstruir un ligamento desgarrado
depende del tipo y grado de lesión del ligamento, pudiendo
ser solo una elongación, una ruptura parcial o total,
en el peor de los casos de los casos.
La mayoría de las lesiones del LCA por desgarre, que no
mostraron resultados adecuados con la cirugía, requieren de una
reconstrucción que implica utilizar autoinjertos o aloinjertos.
Existen publicaciones en las que comparan las técnicas
quirúrgicas de reconstrucción de LCA de un solo haz contra
la del doble haz, concluyendo, que la técnica de doble
haz, restaura la laxitud anterior y estabilidad rotacional de
la rodilla, de acuerdo a la prueba de Pivot-Shift, mientras
que con la técnica de un solo haz, se incrementa la rotación
de 2°-4° en comparación a una rodilla sana. Otra diferencia
sería el costo, ya que a pesar de que ambas técnicas utilizan
aloinjertos, en la técnica de doble haz se incrementa por el
tipo de injertos que requiere, los cuales tendrían que ser más
largos o utilizar dos aloinjertos.
Ninguna de estas dos técnicas quirúrgicas mencionadas
han logrado establecerse como «estándar de oro» para la reconstrucción
del LCA, ya que existen ventajas y desventajas
entre ambas, en el caso de la reconstrucción de un solo haz
sus ventajas son una técnica más simple y sencilla, menor
costo de aloinjerto, sólo se utilizan dos tornillos para fi jación;
mientras que sus desventajas son mayor morbilidad
en el sitio de toma de injerto, inestabilidad en 10 a 30%
de los pacientes operados con esta técnica y aumento de la
rotación en comparación con rodilla sana. En el caso de la
reconstrucción de doble haz, su ventaja es de ser una técnica
de reconstrucción anatómica, menor morbilidad y menor
tiempo de recuperación, estabilidad antero-posterior y rotacional
con prueba Pivot-Shift negativa; como desventajas es
una técnica mas demandante, implica mayor movimiento de
la anatomía de rodilla, mayor costo por el uso de aloinjertos
y se utilizan cuatro tornillos (Tabla 1).
Dentro de los métodos de fijación en la plastia de LCA,
los tornillos de interferencia biodegradables tienen como
ventaja, sobre los otros métodos de fijación, la ausencia de
interferencia en la resonancia magnética postquirúrgica,
permiten la fijación adecuada del injerto hasta la integración
y finalmente se degradan con el tiempo, dependiendo del
material con el que están elaborados.
Nuestro departamento ha desarrollado una nueva técnica
de reconstrucción de LCA, llamada «U-DOS», en la cual
se utiliza un procedimiento de doble haz con aloinjerto, que
se espera solucione los problemas de inestabilidad y aumento
de rotación externa, evitando la degeneración temprana
de la articulación.
Actualmente existe un gran debate sobre el tratamiento
definitivo de las lesiones del LCA, con respecto a su reconstrucción
anatómica ya sea de un solo haz o doble haz,
como lo hemos revisado anteriormente por lo que el objetivo
de este trabajo es describir, en forma breve, la técnica
«U-DOS» de reconstrucción de LCA y presentar resultados
clínicos de los primeros 20 casos reparados la técnica.
