Trivalent reconstruction for posterolateral and lateral knee instability.

Chronic posterolateral rotatory and lateral instability of the knee is approached from multiple anatomic and functional points of view. Traditional surgical techniques provide one-directional stabilization using autologous tendon transplantation and the split-tendon biceps procedure. Both of these resolve the lateral opening of the joint but do not secure the rest of the anatomic structures that are very important, such as the arcuate ligament and the capsule. This new approach to solving an old problem acts by tightening the fibular collateral ligament, arcuate ligament, the capsule (partially), and biceps tendon in 1 step by performing an oblique fibular-head osteotomy and pulling down these structures with good results. We report 2 cases in which this technique was used. The first was a 26-year-old man who hit the dashboard in an automobile accident and presented 1 week later with posterolateral instability associated with a tear of the posterior cruciate ligament. The second was a case of pure chronic lateral instability of the knee in a 32-year-old man who sustained a fall that caused a rupture of his lateral collateral ligament. This was repaired using a trivalent reconstruction at 3 months. Both patients successfully achieved good stability after reconstruction.


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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11774154

Lesiones multiligamentarias de rodilla

Objetivos: 

• Describir los elementos estabilizadores de la rodilla y las consecuencias de su lesión. 
• Advertir sobre estructuras vitales que pueden resultar afectadas.
• Definir los elementos clínicos para su diagnóstico y clasificación. 
• Proponer las alternativas de su tratamiento, así como los periodos ideales para llevarlos a cabo.

La estabilidad de la rodilla requiere del funcionamiento adecuado de cuatro ligamentos o estabilizadores primarios: Ligamento cruzado anterior (LCA), cruzado posterior (LCP), colateral medial (LCM) y colateral lateral (LCL), así como de otros estabilizadores secundarios o accesorios de rodilla: los meniscos, la banda iliotibial y el bíceps femoral, los cuales son elementos compensadores de la estabilidad que resultan muy importantes cuando los estabilizadores primarios se encuentran lesionados.
El LCM es el estabilizador estático primario contra el estrés del valgo de la rodilla. El LCL es el estabilizador estático primario contra el estrés del varo de la rodilla. El LCA es el estabilizador estático primario contra la traslación anterior de la tibia con respecto al fémur. El LCP es el estabilizador estático primario contra la traslación posterior de la tibia con respecto al fémur.
Las lesiones ligamentarias de esta articulación ocurren durante actividades atléticas de contacto o sin contacto, siendo el ligamento cruzado anterior el más frecuentemente afectado; en Estados Unidos de Norteamérica se estima que ocurren 80,000 lesiones por año.
Los avances en el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones permiten que los atletas de todos los niveles puedan regresar a sus deportes y tener el nivel de actividad que tenían antes de la lesión.
Las lesiones ligamentarias son clasificadas de la siguiente manera: Grado 1, estiramiento del ligamento sin presentar inestabilidad; grado 2, estiramiento considerable con presencia de inestabilidad, pero con presencia de continuidad de fibras; grado 3, ruptura completa del ligamento.

Para leer el resto del artículo, entra a este link:
http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2009/ot091e.pdf

Plastía de ligamento cruzado anterior con técnica de «U-Dos»

La rodilla es una articulación sinovial o diartrosis compuesta, que conecta el fémur y la tibia en una articulación bicondílea, así como el fémur y la rótula en una articulación troclear (ginglimo). Es una articulación uniaxial porque realiza un movimiento de flexo extensión en un eje latero-lateral, pero como caso especial, la rodilla presenta un segundo grado de libertad, que es la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna y sólo aparece cuando la rodilla está flexionada.
Esta articulación es vulnerable a lesiones graves y al desarrollo de artrosis, ya que las extremidades inferiores soportan casi todo el peso del cuerpo.
La rodilla cuenta con cuatro ligamentos principales:

1. Ligamento colateral medial (LCM), el cual se extiende a lo largo de la parte interior de la rodilla evitando el valgo forzado o en otras palabras que ésta se doble hacia adentro. 
2. Ligamento colateral lateral (LCL), el cual se extiende a lo largo de la parte exterior de la rodilla evitando el varo forzado o en otras palabras que ésta se doble hacia afuera. 
3. Ligamento cruzado anterior (LCA), se encuentra localizado parte media de la rodilla y evita que la tibia se deslice hacia anterior al fémur y brinda estabilidad rotacional a la rodilla. 
4. Ligamento cruzado posterior (LCP), que trabaja junto con el LCA y evita que la tibia se deslice hacia posterior por debajo del fémur.

Los dos ligamentos cruzados limitan el movimiento de rotación interna al aumentar su cruzamiento, cuando se intenta realizar este movimiento, pero al realizar una rotación externa, se pierde el entrecruzamiento de los haces e impide restringir dicho movimiento.

Anatómicamente el ligamento cruzado anterior está formado por dos haces funcionales como se demuestra en estudios artroscópicos en fetos y cadáveres; el haz anteromedial, más largo y más expuesto a los traumatismos y el haz posterolateral, por detrás del anterior y por consiguiente, más resistente a los traumatismos soportando rupturas parciales. El LCA tiene una longitud promedio de 32 mm, su inserción tibial es de 11 mm de ancho en promedio por 17 mm en sentido anteroposterior. En relación con las estructuras vecinas podemos señalar que el LCA se inserta en la tibia 7 mm por delante del LCP, y 7 mm lateral a la espina tibial anterior.

Si analizamos la biomecánica del LCA, podemos observar que es una estructura de suma importancia en el movimiento y estabilidad de la rodilla, resistiendo la traslación anterior de la tibia sobre el fémur y controlando la hiperextensión de rodilla, secundariamente, ayuda a estabilizar las rotaciones y los movimientos de varo y valgo. Si dividimos el movimiento de la articulación desde el punto de extensión hasta la fl exión en tres partes, podemos explicar que de 0° a 30° promedio, el ligamento LCA se encuentra en tensión y el posterior relajado; de 25° a 40° de fl exión (considerada como posición de reposo en la rodilla), tanto el LCA como el LCP muestran la misma tensión y entre los 90°-120°, el LCA estaría relajado, excepto por sus fi bras anterosuperiores que se encontrarían en tensión.

El mecanismo de lesión más frecuente del LCA es una desaceleración brusca que implica una hiperextensión o un deslizamiento posterior del fémur sobre la tibia, asociado a valgo y rotación externa, esto debido a que el LCA es un freno para la hiperextensión de la rodilla.

Las lesiones ligamentarias de rodilla ocurren en su mayoría al realizar actividades deportivas principalmente en el fútbol soccer, fútbol americano y en el esquí. De los ligamentos, el que se lesiona con más frecuencia es el LCA, con un estimado de 80,000 lesiones por año en Estados Unidos de Norteamérica. Las estimaciones referidas son muy variables, van desde una prevalencia en el daño del LCA de 1 en 3,000 habitantes como lo mencionan en un artículo publicado Fu y colaboradores, o cerca de 100,000 nuevos casos de daño al LCA por año publicado Bachs y su grupo.

Las lesiones del LCA, frecuentemente, se asocian con otras lesiones concomitantes, incluyendo desgarros en los ligamentos colaterales y en los meniscos.

Para el diagnóstico clínico de una ruptura de LCA se utiliza la prueba de Pivot-Shift (flexo extensión de la rodilla aplicando a la misma vez una fuerza en valgo y en rotación interna) como una herramienta útil y aceptada mundialmente para valorar la estabilidad de la rodilla, por lo que una prueba de Pivot-Shift negativa es un objetivo importante en las técnicas de reconstrucción del LCA.

La decisión de reparar o reconstruir un ligamento desgarrado depende del tipo y grado de lesión del ligamento, pudiendo ser solo una elongación, una ruptura parcial o total, en el peor de los casos de los casos.

La mayoría de las lesiones del LCA por desgarre, que no mostraron resultados adecuados con la cirugía, requieren de una reconstrucción que implica utilizar autoinjertos o aloinjertos.

Existen publicaciones en las que comparan las técnicas quirúrgicas de reconstrucción de LCA de un solo haz contra la del doble haz, concluyendo, que la técnica de doble haz, restaura la laxitud anterior y estabilidad rotacional de la rodilla, de acuerdo a la prueba de Pivot-Shift, mientras que con la técnica de un solo haz, se incrementa la rotación de 2°-4° en comparación a una rodilla sana. Otra diferencia sería el costo, ya que a pesar de que ambas técnicas utilizan aloinjertos, en la técnica de doble haz se incrementa por el tipo de injertos que requiere, los cuales tendrían que ser más largos o utilizar dos aloinjertos.

Ninguna de estas dos técnicas quirúrgicas mencionadas han logrado establecerse como «estándar de oro» para la reconstrucción del LCA, ya que existen ventajas y desventajas entre ambas, en el caso de la reconstrucción de un solo haz sus ventajas son una técnica más simple y sencilla, menor costo de aloinjerto, sólo se utilizan dos tornillos para fi jación; mientras que sus desventajas son mayor morbilidad en el sitio de toma de injerto, inestabilidad en 10 a 30% de los pacientes operados con esta técnica y aumento de la rotación en comparación con rodilla sana. En el caso de la reconstrucción de doble haz, su ventaja es de ser una técnica de reconstrucción anatómica, menor morbilidad y menor tiempo de recuperación, estabilidad antero-posterior y rotacional con prueba Pivot-Shift negativa; como desventajas es una técnica mas demandante, implica mayor movimiento de la anatomía de rodilla, mayor costo por el uso de aloinjertos y se utilizan cuatro tornillos (Tabla 1).

Dentro de los métodos de fijación en la plastia de LCA, los tornillos de interferencia biodegradables tienen como ventaja, sobre los otros métodos de fijación, la ausencia de interferencia en la resonancia magnética postquirúrgica, permiten la fijación adecuada del injerto hasta la integración y finalmente se degradan con el tiempo, dependiendo del material con el que están elaborados.

Nuestro departamento ha desarrollado una nueva técnica de reconstrucción de LCA, llamada «U-DOS», en la cual se utiliza un procedimiento de doble haz con aloinjerto, que se espera solucione los problemas de inestabilidad y aumento de rotación externa, evitando la degeneración temprana de la articulación.

Actualmente existe un gran debate sobre el tratamiento definitivo de las lesiones del LCA, con respecto a su reconstrucción anatómica ya sea de un solo haz o doble haz, como lo hemos revisado anteriormente por lo que el objetivo de este trabajo es describir, en forma breve, la técnica «U-DOS» de reconstrucción de LCA y presentar resultados clínicos de los primeros 20 casos reparados la técnica.

Para conocer más sobre este artículo entra a esta página:  http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2013/or133b.pdf

Interpretación de la maniobra de pivote mediante el uso de acelerómetros en pacientes que acuden a consulta ortopédica

Los ligamentos cruzados de la rodilla son dos estructuras ligamentosas localizadas dentro de la articulación que unen el fémur y la tibia para dar estabilidad sobre la dirección anteroposterior de un hueso sobre otro. El ligamento cruzado anterior (LCA) transcurre desde la parte posterior y lateral de la escotadura intercondílea del fémur hasta la inserción anteromedial en la tibia. Pasa por delante del ligamento cruzado posterior que discurre de forma contraria, desde la parte anterior y medial de la escotadura femoral hacia la región posterior de la tibia. Su función básica es la correcta movilidad de la rodilla y su forma más común de lesión es mediante una rotación provocada en algún deporte en el que se implique algún giro con el pie apoyado sobre el suelo, cualquier deporte de contacto o alguna lesión accidental en la que ocurra un contacto directo sobre la rodilla o algún apoyo brusco del pie en el suelo.
Por lo general, se produce una rotura completa del ligamento, lo que determina una pérdida de la función de estabilización para algunos movimientos. Con frecuencia, esta rotura se acompaña con la lesión del ligamento colateral medial como esguinces, lesiones meniscales o contusiones cartilaginosas.
En la historia clínica, el paciente refiere por lo general una caída con dolor en la rodilla que le impide continuar con el ejercicio o actividad que estaba realizando. Comúnmente, dice haber escuchado un chasquido, lo que apunta a la rotura de dicha estructura. Al momento de la revisión médica, suele haber una inflamación dolorosa de la articulación con aumento de volumen y se podría obtener una hemartrosis de diferentes capacidades.
Para determinar la lesión del LCA, se recurre a maniobras y métodos de diagnóstico por imagen para llegar a su confirmación.
Dentro de las pruebas que se realizan se encuentran las siguientes:

• Prueba de Lachman: Se lleva a cabo con el sujeto en decúbito supino, con la rodilla en flexión de 20-30° . No hay rotación; se estabiliza el fémur con una mano y con la otra se aplica una fuerza con dirección anterior sobre la tibia. Se debe comprobar el desplazamiento entre ambos huesos.
• Prueba de cajón: Se realiza con la rodilla en flexión de 90°, la cadera en 45° y el pie fijo. Se debe aplicar fuerza al realizar un movimiento de tracción anterior.
• Prueba de pivote: con la rodilla en completa extensión, se aplica valgo y una rotación medial, se flexiona la rodilla y, posteriormente, se lleva a extensión completa de nuevo. En caso de un LCA roto, se puede percibir un chasquido característico.

Para conocer más sobre esta investigación, visita este link:
http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2015/or153g.pdf