jueves, 1 de diciembre de 2016

Gluteal Compartment Syndrome following an Iliac Bone Marrow Aspiration.

The compartment syndrome is a condition characterized by a raised hydraulic pressure within a closed and non expandable anatomical space. It leads to a vascular insufficiency that becomes critical once the vascular flow cannot return the fluids back to the venous system. This causes a potential irreversible damage of the contents of the compartment, especially within the muscle tissues. Gluteal compartment syndrome (GCS) secondary to hematomas is seldom reported. Here we present a case of a 51-year-old patient with history of a non-Hodgkin lymphoma who underwent a bone marrow aspiration from the posterior iliac crest that had excessive bleeding at the puncture zone. The patient complained of increasing pain, tenderness, and buttock swelling. Intraoperative pressure validation of the gluteal compartment was performed, and a GCS was diagnosed. The patient was treated with a gluteal region fasciotomy. The patient recovered from pain and swelling and was discharged shortly after from the hospital. We believe clotting and hematologic disorders are a primary risk factor in patients who require bone marrow aspirations or biopsies. It is important to improve awareness of GCS in order to achieve early diagnosis, avoid complications, and have a better prognosis.

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Trivalent reconstruction for posterolateral and lateral knee instability.

Chronic posterolateral rotatory and lateral instability of the knee is approached from multiple anatomic and functional points of view. Traditional surgical techniques provide one-directional stabilization using autologous tendon transplantation and the split-tendon biceps procedure. Both of these resolve the lateral opening of the joint but do not secure the rest of the anatomic structures that are very important, such as the arcuate ligament and the capsule. This new approach to solving an old problem acts by tightening the fibular collateral ligament, arcuate ligament, the capsule (partially), and biceps tendon in 1 step by performing an oblique fibular-head osteotomy and pulling down these structures with good results. We report 2 cases in which this technique was used. The first was a 26-year-old man who hit the dashboard in an automobile accident and presented 1 week later with posterolateral instability associated with a tear of the posterior cruciate ligament. The second was a case of pure chronic lateral instability of the knee in a 32-year-old man who sustained a fall that caused a rupture of his lateral collateral ligament. This was repaired using a trivalent reconstruction at 3 months. Both patients successfully achieved good stability after reconstruction.

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miércoles, 16 de noviembre de 2016

Células madres para el dolor de rodilla

La causa más frecuente de dolor de rodilla es la OSTEOARTRITIS DEGENERATIVA, o sea el desgaste de las articulaciones, que es una situación natural propia del paso de los años y que todos sin excepción, la vamos a padecer en mayor o menor grado. Se han descrito diferentes grados de desgaste en las rodillas y según sea su nivel de intensidad, se realizan tratamientos que van desde analgésicos, antinflamatorios y ejercicios, hasta el reemplazo total de rodilla o prótesis total de rodilla.
Palos los casos que no han llegado todavía a requerir la prótesis total, se ha diseñado el tratamiento con aplicación de CÉLULAS MADRE.
Las células madre se encuentran en la médula ósea y son las precursoras de diferentes tipos de células, por esa razón se aplican directamente en las rodillas con el fin de revitalizar el tejido dañado por el desgaste.
El procedimiento se realiza en el consultorio, no requiere preparación y puede continuar con sus actividades normalmente.
El protocolo de investigación se encuentra en el Comité de Ética de Christus Muguerza del Parque y en Pensiones Civiles del Estado.
El procedimiento se recomienda una o dos veces al año según la evolución de cada caso.

miércoles, 26 de octubre de 2016

Anatomically-designed shoulder hemiarthroplasty made after 3-D models and implanted in a child with rheumatoid arthritis. A case report

The first known report of shoulder arthroplasty is that by Pean, a French surgeon who replaced a joint destroyed by tuberculosis with a prosthesis made of platinum and plastics. In 1951, and mostly in 1974, Neer became the strongest advocate of this practice by designing his own systems. In the 1990s, knowledge on the kinematics and recognizing the significance of adjacent soft tissues involved in shoulder function, led to technique improvements having a significant impact on the outcome.
Shoulder arthroplasty is unusual at an early age. Diseases such as juvenile rheumatoid arthritis (JRA), however, warrant this treatment modality as shoulder pain and a limited range of motion significantly compromise function. The main problem is that this disease leads to bone loss that usually occurstogether with soft tissue incompetence and muscular atrophy.
The purpose of this paper is to present the case of a patient who underwent shoulder hemiarthroplasty due to JRA sequelae, and to review the literature about it.

Case Report
Male, 14-year-old patient, with a 6-year history of juvenile rheumatoid arthritis (JRA), who received several therapies beginning with anti-inflammatory agents and followed by multiple infiltrations. Multiple musculoskeletal conditions occurred due to the disease, including bilateral hip and wrist lesions, which had previously undergone arthrodesis. Both shoulders showed severe functional limitation with 15° of abduction, 10° of flexion, 10° of extension, and 15° of external rotation. According to the UCLA classification score, the patient had a score of 7, indicating poor function. The pain visual analog scale (VAS) indicated 9/10 (severe pain). Xrays revealed a severe panarticular destruction pattern and evidenced closure of the physis (Figure 1), which was confirmed by MRI.
The decision was made to place a hemiprosthesis in the left shoulder. The prosthesis was designed after the natural anatomy of the patient under the supervision of the bioengineering department of the orthopedics group in our hospital. A three-dimensional model was used for the surgery planning and optimum prosthesis manufacturing.

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Double-Bundle and Double-Tunnel ACL Reconstruction with Looped Proximal Tibial Fixation

Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction has been a challenge for the orthopedic surgeon. Nowadays, we understand the consequences of the anteromedial and rotational instability that follow the absence of a functional ACL. Arthroscopic surgery offered not only a better scope of the anatomy and reconstruction possibilities, but also the best therapeutic tool available for solid biomechanical and anatomical reconstructions.

History has shown many different therapeutic approaches to ACL reconstructions, most of them with good results in anteromedial stability. However, many recent studies have emphasized the role of rotational stability as a major variable in the final success of ACL reconstructions, specifically on the development of meniscal and articular cartilage damage.

The use of autologous graft tissue in ACL reconstructions has been a sound strategy used worldwide with good results. The use of patellar tendon–bone grafts, hamstrings, or other similar tissues has the advantage of good and rapid integration at low cost. However, taking tissues from healthy sites has a toll. Patellofemoral pain in bone-tendon-bone grafts has been well described and decreased knee flexion power with high risk of muscle sprains in hamstring grafts has also been frequently reported in athletes. Donor sites can be painful, and sometimes even more symptomatic than the surgery itself. Other problems may arise such as hematomas or neurovascular injuries. Neuropathic pain is associated equally on the surgical portals and on the donor site in many reports.

The development of tissue banks in the past 2 decades has opened a new window for ligament reconstructions. Taking the autograft off the table is an attractive option that potentially means less time, less morbidity, and faster recovery. Integration of the bank graft is similar to autografts. Biomechanical properties of tendon allografts have shown similar behavior at long follow-ups. Risk of bacterial or viral cross infections is low, but remains a concern. Modern tissue banks must follow strict protocols for harvesting, sterilization, packaging, and delivery. Demand is high and donors are scarce, especially in underdeveloped countries. Bone-tendon-bone and hamstring allografts are commonly used, as they do not require changing the original surgical technique. However, sometimes more demand exists than available tissue, so surgeons have been exploring other tendon allografts suitable for ACL reconstructions.

The anterior tibialis tendon can be considered a good allograft for knee ligament reconstructions. It is a long tough tendon that can easily measure up to 20-cm long and 10-mm wide. It is biomechanically strong enough to take the knee forces, and long enough to play with different anatomical or biomechanical reconstruction techniques in ACL or posterior cruciate ligament reconstructions.

Most of the complications related to ACL reconstructions are related to graft placement than to fixation or tissue choice. At the end of the past century, we saw a research boom on fixation devices, showing different possible advantages, more in terms of easiness than in biomechanical fixation properties. In the past decade, we witnessed the arrival of poor graft placement complications resulting in early meniscus and cartilage damage in many patients. Some studies highlighted the relevance of associated injuries, especially posterolateral instability and residual rotational deficits. The use of anatomical landmarks for better graft placement was followed by the introduction of the double-bundle technique that biomechanically replaces the posterolateral and anteromedial anatomical bands of the native ACL.

We believe a double-bundle graft provides a better anatomical and biomechanical approach to ACL reconstruction. It has been clearly shown that on the tibial and femoral insertions, footprints exist of these 2 bundles. The biomechanical studies of Freddie Fu have shown the function of each bundle on the flexion and extension of the loaded knee joint. They play a crucial role in the rotational degrees of freedom of knee motion and provide better flexion-extension and anteroposterior (AP) gliding moments.

Anatomically and biomechanically speaking, it is logical to use double-bundle reconstruction. However, it involves designing new techniques that will require a learning curve, some complications due to these new techniques may arise, and many surgeons with good experience do not have a clear reason to switch techniques because of the good results of previous methods. All the in-vitro studies favor the double-bundle techniques, whereas the contrasts in clinical follow-ups are not as different. Cost is also an issue; in many of the new techniques, more implants are required for graft fixation.

In this article, we introduce anewanatomictechniqueusing a double-bundle ACL allograft fixed by U-shape bone tunnels on the tibia, and 2 interference screws on the femur through transtibial and anteromedial portals. As this is a U-shape tibial fixation using 2 bundles, we named it the double-bundle and double-tunnel ACL reconstruction with looped proximal tibial fixation. This surgical procedure provides an anatomic reconstruction without increasing surgical time and using known arthroscopic portals. No need for different instruments is required and the 2 interference screws are the same as those used in conventional reconstructions, which results in equivalent cost.

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Lesiones Osteocartilaginosas

En el siglo pasado hemos sabido tratar la patología músculo esquelética, y la hemos perfeccionado, pero es menester de este nuevo milenio tratar adecuadamente la patología cartilaginosa.
la importancia del cartílago articular esta directamente relacionada con las funciones de éste, las cuales son conocidas, entre ellas la lubricación al área de carga, disminuyendo la fricción y permitiendo que los elementos roten unos con otros, ademas de atenuar los puntos de carga a la actividad física.
El grosor varía según la especia y la región anatómica, desde 50 micras en ratones hasta milímetros en humanos, llegando a pasar los 3 a 4 mm.
el cartílago se caracteriza por ser avascular, sin inervación o riego linfático. Es por esto que tiene poca capacidad de reparación, y no hay una respuesta inflamatoria, a menos que exista un daño subcondral.
No existe una invasión de macrófagos que fagociten y remuevan el tejido desvitalizado, así como tampoco hay migración celular, que acarreen a los productos de la reparación.

Las lesiones condrales que penetran al hueso subcondral no se reparan por si solas, sino que progresan a osteoartrosis, así como las lesiones osteocondrles que penetran a hueso subcontral causan una respuesta inflamtoria reparativa, llenando las lesiones con fibrocartílago, producido por células mesenquimiales o fibroblastos.
Estas células son las encargadas del aporte de toda la respuesta de la inflamación y con ella el estimulo a la reparación tisular.
Las técnicas de reparación que afectan la integridad de hueso subcondral incluyen: la abrasión, perforado múltiple y múltiple microfracturas, pero también lo hacen aquellas técnicas que lo afectan al colocar los injertos en la base del hueso subcondral, tal y como la técnica de la mosaicoplastía.
Al ser colocados los injertos osteocondrales en la base del hueso subcondral son bañadas por una lata circulación, la cual lleva con esta alto porcentaje en factores de crecimiento, los que hacen posible una fácil integración ósea.
los injertos periósticos y pericondrales también afectan al hueso subcondral por las perforaciones, pero tienen un nivel un poco más bajo de integración ya que está solamente estará dada por factores externos, y no por una integración per se al hueso subcondral.
El transplante de condorcitos autólogos no viola la integridad del hueso subcondral, al no ser invadido en ningún momento para su implantación; es por esto que no hay índices de absorción del tejido subcondral, llevado con esto una integridad más alta que cualquiera de las demás técnicas.

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Clavos centromedulares flexibles en el tratamiento de fracturas pediátricas

El curso del desarrollo en el tratamiento de las fracturas en niños y adolescentes en los últimos 20 años ha sido rápido, pero muy turbulento. La transición de un tratamiento conservador a uno quirúrgico en las fracturas de niños ha tenido una gran aceptación desde que se tiene conocimiento de la osteosíntesis intramedular, método que estabiliza la fractura a través de ferulización interna de la cavidad medular. Desde hace 50 años, se utilizaban clavos de metal voluminosos y rígidos, sin darle la importancia a los centros de crecimiento. El enclavado intramedular para fijar fracturas diafisiarias fue descrito por Rush quien usó los clavos que él diseñó. La técnica se hizo popular por Ender y Simon-Weidner en Europa y en Norteamérica por Pankovitch. Con la introducción de los clavos elásticos de titanio, la estrategia terapéutica para fracturas diafisiarias en niños cambió. La técnica del enclavado intramedular flexible adaptada de los clavos flexibles existentes, fue descrita por primera vez por cirujanos de Nancy, Francia., Ligier y cols. reportaron la experiencia del grupo de Nancy en el tratamiento de fracturas de fémur.

Los clavos de titanio de Nancy se han diferenciado de otros sistemas de clavos flexibles como los clavos de Ender. Estos últimos de acero inoxidable se cree son insuficientemente elásticos para las fracturas en niños.
Los métodos actualmente usados para el tratamiento de las fracturas de huesos largos en niños incluyen: tracción, espica de yeso inmediata, tracción seguida de espica de yeso, fijación externa, fijación con placa, fijación con clavo intramedular flexible y fijación con clavo intramedular rígido. La elección del tratamiento depende de muchos factores: la edad del paciente, configuración de la fractura, presencia de herida en las partes blandas, asociación de lesiones sistémicas, presencia de un soporte familiar para el cuidado en casa, estado emocional del paciente y los familiares.
El enclavado endomedular elástico es una técnica de fijación que nos brinda la combinación de una movilidad elástica y estabilidad, dando esto lugar a una rápida consolidación, sin los inconvenientes del tratamiento conservador. El enclavado intramedular flexible mantiene al hueso con una longitud y alineación brindando la suficiente estabilidad para su reparación. El ligero movimiento a nivel del foco de fractura que facilita este elemento, induce la formación de un callo óseo prominente, que a su vez permite la pronta restauración de la continuidad de la diáfisis comprometida y de su resistencia habitual, generalmente dos veces más rápido que los métodos convencionales.
Por otro lado la ventaja de realizar este procedimiento a cielo cerrado es la de no hacer mayor daño al músculo y periostio que rodea la fractura, así como también la circulación endóstica, manteniendo el hematoma fracturario intacto y la buena irrigación de los fragmentos óseos, lo que asegura la adecuada formación del callo óseo, con un bajo riesgo de infección, quedando los sitios de entrada de los clavos como pequeñas cicatrices cosméticamente aceptables. La rehabilitación precoz, la consolidación relativamente rápida, y la pronta reincorporación del paciente a la sociedad son las mayores ventajas con este tipo de tratamiento.
Otra ventaja del enclavado intramedular flexible es la disminución de la estadía hospitalaria y por tanto la disminución de costos.
El propósito de este estudio es reportar nuestra experiencia en el manejo de fracturas en niños con el enclavado intramedular flexible.

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