Plastía de ligamento cruzado anterior con técnica de «U-Dos»

La rodilla es una articulación sinovial o diartrosis compuesta, que conecta el fémur y la tibia en una articulación bicondílea, así como el fémur y la rótula en una articulación troclear (ginglimo). Es una articulación uniaxial porque realiza un movimiento de flexo extensión en un eje latero-lateral, pero como caso especial, la rodilla presenta un segundo grado de libertad, que es la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna y sólo aparece cuando la rodilla está flexionada.
Esta articulación es vulnerable a lesiones graves y al desarrollo de artrosis, ya que las extremidades inferiores soportan casi todo el peso del cuerpo.
La rodilla cuenta con cuatro ligamentos principales:

1. Ligamento colateral medial (LCM), el cual se extiende a lo largo de la parte interior de la rodilla evitando el valgo forzado o en otras palabras que ésta se doble hacia adentro. 
2. Ligamento colateral lateral (LCL), el cual se extiende a lo largo de la parte exterior de la rodilla evitando el varo forzado o en otras palabras que ésta se doble hacia afuera. 
3. Ligamento cruzado anterior (LCA), se encuentra localizado parte media de la rodilla y evita que la tibia se deslice hacia anterior al fémur y brinda estabilidad rotacional a la rodilla. 
4. Ligamento cruzado posterior (LCP), que trabaja junto con el LCA y evita que la tibia se deslice hacia posterior por debajo del fémur.

Los dos ligamentos cruzados limitan el movimiento de rotación interna al aumentar su cruzamiento, cuando se intenta realizar este movimiento, pero al realizar una rotación externa, se pierde el entrecruzamiento de los haces e impide restringir dicho movimiento.

Anatómicamente el ligamento cruzado anterior está formado por dos haces funcionales como se demuestra en estudios artroscópicos en fetos y cadáveres; el haz anteromedial, más largo y más expuesto a los traumatismos y el haz posterolateral, por detrás del anterior y por consiguiente, más resistente a los traumatismos soportando rupturas parciales. El LCA tiene una longitud promedio de 32 mm, su inserción tibial es de 11 mm de ancho en promedio por 17 mm en sentido anteroposterior. En relación con las estructuras vecinas podemos señalar que el LCA se inserta en la tibia 7 mm por delante del LCP, y 7 mm lateral a la espina tibial anterior.

Si analizamos la biomecánica del LCA, podemos observar que es una estructura de suma importancia en el movimiento y estabilidad de la rodilla, resistiendo la traslación anterior de la tibia sobre el fémur y controlando la hiperextensión de rodilla, secundariamente, ayuda a estabilizar las rotaciones y los movimientos de varo y valgo. Si dividimos el movimiento de la articulación desde el punto de extensión hasta la fl exión en tres partes, podemos explicar que de 0° a 30° promedio, el ligamento LCA se encuentra en tensión y el posterior relajado; de 25° a 40° de fl exión (considerada como posición de reposo en la rodilla), tanto el LCA como el LCP muestran la misma tensión y entre los 90°-120°, el LCA estaría relajado, excepto por sus fi bras anterosuperiores que se encontrarían en tensión.

El mecanismo de lesión más frecuente del LCA es una desaceleración brusca que implica una hiperextensión o un deslizamiento posterior del fémur sobre la tibia, asociado a valgo y rotación externa, esto debido a que el LCA es un freno para la hiperextensión de la rodilla.

Las lesiones ligamentarias de rodilla ocurren en su mayoría al realizar actividades deportivas principalmente en el fútbol soccer, fútbol americano y en el esquí. De los ligamentos, el que se lesiona con más frecuencia es el LCA, con un estimado de 80,000 lesiones por año en Estados Unidos de Norteamérica. Las estimaciones referidas son muy variables, van desde una prevalencia en el daño del LCA de 1 en 3,000 habitantes como lo mencionan en un artículo publicado Fu y colaboradores, o cerca de 100,000 nuevos casos de daño al LCA por año publicado Bachs y su grupo.

Las lesiones del LCA, frecuentemente, se asocian con otras lesiones concomitantes, incluyendo desgarros en los ligamentos colaterales y en los meniscos.

Para el diagnóstico clínico de una ruptura de LCA se utiliza la prueba de Pivot-Shift (flexo extensión de la rodilla aplicando a la misma vez una fuerza en valgo y en rotación interna) como una herramienta útil y aceptada mundialmente para valorar la estabilidad de la rodilla, por lo que una prueba de Pivot-Shift negativa es un objetivo importante en las técnicas de reconstrucción del LCA.

La decisión de reparar o reconstruir un ligamento desgarrado depende del tipo y grado de lesión del ligamento, pudiendo ser solo una elongación, una ruptura parcial o total, en el peor de los casos de los casos.

La mayoría de las lesiones del LCA por desgarre, que no mostraron resultados adecuados con la cirugía, requieren de una reconstrucción que implica utilizar autoinjertos o aloinjertos.

Existen publicaciones en las que comparan las técnicas quirúrgicas de reconstrucción de LCA de un solo haz contra la del doble haz, concluyendo, que la técnica de doble haz, restaura la laxitud anterior y estabilidad rotacional de la rodilla, de acuerdo a la prueba de Pivot-Shift, mientras que con la técnica de un solo haz, se incrementa la rotación de 2°-4° en comparación a una rodilla sana. Otra diferencia sería el costo, ya que a pesar de que ambas técnicas utilizan aloinjertos, en la técnica de doble haz se incrementa por el tipo de injertos que requiere, los cuales tendrían que ser más largos o utilizar dos aloinjertos.

Ninguna de estas dos técnicas quirúrgicas mencionadas han logrado establecerse como «estándar de oro» para la reconstrucción del LCA, ya que existen ventajas y desventajas entre ambas, en el caso de la reconstrucción de un solo haz sus ventajas son una técnica más simple y sencilla, menor costo de aloinjerto, sólo se utilizan dos tornillos para fi jación; mientras que sus desventajas son mayor morbilidad en el sitio de toma de injerto, inestabilidad en 10 a 30% de los pacientes operados con esta técnica y aumento de la rotación en comparación con rodilla sana. En el caso de la reconstrucción de doble haz, su ventaja es de ser una técnica de reconstrucción anatómica, menor morbilidad y menor tiempo de recuperación, estabilidad antero-posterior y rotacional con prueba Pivot-Shift negativa; como desventajas es una técnica mas demandante, implica mayor movimiento de la anatomía de rodilla, mayor costo por el uso de aloinjertos y se utilizan cuatro tornillos (Tabla 1).

Dentro de los métodos de fijación en la plastia de LCA, los tornillos de interferencia biodegradables tienen como ventaja, sobre los otros métodos de fijación, la ausencia de interferencia en la resonancia magnética postquirúrgica, permiten la fijación adecuada del injerto hasta la integración y finalmente se degradan con el tiempo, dependiendo del material con el que están elaborados.

Nuestro departamento ha desarrollado una nueva técnica de reconstrucción de LCA, llamada «U-DOS», en la cual se utiliza un procedimiento de doble haz con aloinjerto, que se espera solucione los problemas de inestabilidad y aumento de rotación externa, evitando la degeneración temprana de la articulación.

Actualmente existe un gran debate sobre el tratamiento definitivo de las lesiones del LCA, con respecto a su reconstrucción anatómica ya sea de un solo haz o doble haz, como lo hemos revisado anteriormente por lo que el objetivo de este trabajo es describir, en forma breve, la técnica «U-DOS» de reconstrucción de LCA y presentar resultados clínicos de los primeros 20 casos reparados la técnica.

Para conocer más sobre este artículo entra a esta página:  http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2013/or133b.pdf